Vođenje medicinske izvještavanje dokumentacije: pravila i zahtjevi

Vođenje medicinske izvještavanje dokumentacija je sada sastavni dio zdravstvenih profesionalaca. U mnogim institucijama uspostave posebna arhiva za radove svih vrsta. Zatim, uzeti u obzir postupak za održavanje medicinske dokumentacije.

pregled

Pod medicinsku dokumentaciju treba shvatiti kao sistem oblika utvrđenih uzorka. Oni su dizajnirani za snimanje rezultate dijagnostičkih, terapeutskih, sanitarije, preventivne i druge aktivnosti. Medicinska dokumentacija se koriste u analizi i sintezi informacija.

oblik

Usvojen na saveznom nivou, Red "Na ponašanje medicinske dokumentacije" pruža posebna pravila za oblike koji se koriste u zdravstvenim ustanovama. Većina podataka snimljenih u različitim dokumentima. Na primjer, to može biti povijest bolesti, rezultat istraživanja, recept, pravac za dijagnozu ili liječenje, i tako dalje. Vođenje medicinske izvještavanje dokumentacija uključuje popunjavanje pojedinih dionica tabele, grafikone, i još mnogo toga. Stručnjaci bi trebalo da bude u stanju da popune standardnim obrascima koje.

osnovni podaci

Vođenje medicinske izvještavanje dokumentacije obavlja u cilju prikupljanja i rezimirati buduće informacije kao što su:

• Pasoš i demografske informacije. To uključuje podatke o puno ime i prezime pacijenta, godina i mjesto rođenja, rođaci, specifičnost aktivnost.
• Informacije o funkciji i strukturi zdravstvenih ustanova. Oni odražavaju specifične aktivnosti organizacije. Na primjer, to može biti podaci o mogućnosti pojedinih institucija ili laboratorijski dijagnostički alat.
• Statistički-upravljanje informacijama. To čini osnovu za naknadne kalkulacije medstatistiki države, kao i parametri karakteriziraju aktivnosti ljekara, odjela i institucija u cjelini. Ovi podaci uključuju, na primjer, točnost dijagnoze prema klasifikatora SZO, trajanje boravka pacijenta u liječenju, nivo pacijenta efikasnosti oporavak i tako dalje.
• Mete. To uključuje informacije o finansijske i ekonomske aktivnosti agencija.

objedinjavanje informacija

U svim sličnim institucijama održavanje primarne medicinske dokumentacije set lista, koji identificira vrstu dokumenta (aplikacije, log, i tako dalje. D.), Format i vrijeme njenog skladištenja. Uzorci obrazaca za registraciju i pravila za popunjavanje sadržanih u albumu, koji je odobren od strane Ministarstva zdravlja. Postoje određena pravila primarne medicinske dokumentacije. Oni pružaju za ujedinjenje vrijednosnih papira. Postojeće oblike medicinske dokumentacije može značajno olakšati obradu informacija. MOH Odobreni standardni obrasci prilagođeni za mehaničku analizu pomoću računara.

Vođenje medicinske izvještavanje dokumentaciju: osnovne zadatke

Ispunjen u skladu sa standardima oblika odražavaju obim i prirodu aktivnosti institucija. Vođenje medicinske dokumentacije u klinici, na primjer, potreba za dalje planiranje aktivnosti usmjerenih na poboljšanje zdravlja i pomoći građanima. Osim toga, statistički podaci se nalaze u protoku kontrole zdravlja na različitim nivoima. Posmatrajući pravila primarne specijalista medicinske dokumentacije da doprinese formiranju adekvatnu procjenu efikasnosti aktivnosti institucija u cjelini.

Ključnih standarda za završetak

Među najvažnijim zahtjevima koji se odnose na ponašanje dokumentacije su:

• Pravovremenost i potpunost podataka.
• Zdravlje pismenosti.
• Autentičnost.

Medicinska dokumentacija - ovaj rad, koji imaju isključivo imenovanje usluga. U tom smislu, trebalo bi da bude na raspolaganju onima koji ga koriste na profesionalnom nivou.

kartica pacijenta

Smatra se da je glavni medicinski dokument. Karta počinje svakog posjetitelja. Prirode patologije, učestalost i trajanje posjeta, dijagnoza, zadaci terapija imati nikakvog utjecaja na zahtjeve za održavanje medicinske dokumentacije. Po pravilu, popunjavanje kartica se vrši svaki put kada posjetite liječnika. Specijalista čini informacije o žalbama pacijenta, stavite dijagnoza, lijekovi propisani, terapije i svoju efikasnost.

specifičnost kartica

Norme za punjenje u ovom dokumentu, kao i druge papire medicinske ustanove, instaliran u poseban nalog od Ministarstva zdravlja u 2004. godini. Konkretno, oni vješti u propisanom napraviti privremeni podaci kao mapa i trajnog karaktera. Potonji uključuju nekoliko stavki su obavezna. Prvi je ličnih podataka pacijenta. Također budite sigurni da se potvrdi dijagnoza crtež stola. Ona je na naslovnoj strani kartice. Konstantnim izvještaji uključuju i informacije o invalidnosti i drugim teškim patologija. I na kraju, u su potrebni broj bodova, uključiti rezultate planiranih skeniranja. Poseban kartica za svakog pacijenta rađaju bolnici, i bolničkim odjelima. Specijalni uzorak je ispunjen evakuaciju.

otpusnu

Vođenje medicinske dokumentacije u klinici ne uključuje samo prikupljanje podataka direktno u ustanovi, koji je u posjeti pacijenta. podaci o karti se evidentira i tretman, koji je održan van. U tu svrhu otpusnu. Ako osoba dok je na liječenju u bolnici, njegova karta, naravno, u tom periodu bio u instituciji u kojoj on stoji na računu. Od pravila zahtijevaju medicinsku dokumentaciju da se u to sve informacije koje se odnose na zdravlje građana, to je odlomak iz njegove medicinske povijesti. otpusnu se lijepi na karticu.

Vođenje medicinske dokumentacije u bolnici

Između ostalih, Ministarstvo zdravlja osnovan hartija od vrijednosti u objektu popunjava u posebnoj formi. Oni su oblik 027 / g. To zamjenjuje otpusnu. Popunjeni obrazac 027 / u se daje direktno u bolnicu. Ovaj certifikat se koristi u slučajevima kada je potrebno dopuniti informacije u kartografskih podataka iz drugog. Takve situacije nastaju, posebno kada je posjeta pacijent više od jedne agencije. Od medicinska dokumentacija potrebna pravila uvijek početi na pacijenta kartici, non-uklanjanje izvan bolnice ili zdravstveni centar, oni su formirani u takvom slučaju nekoliko.

punjenje Značajke

U stvari, sažetak pražnjenje, kao i oblik 027 / g, je kratka povijest bolesti. Izdaje se nakon izlaska iz institucije. Zapravo, dakle, dokument se zove - pražnjenje. To odražava rezultate liječenja. Treba reći da je ovaj dokument, u principu, neka vrsta epicrisis u najširem smislu te riječi. Potonji se ponaša kao zaključak, određeni sud o uzrocima bolesti, kao i priroda procesa terapije, stanje promjene pacijenta, ishodi liječenja, i tako dalje.

informacija

Ovi dokumenti imaju svoje specifičnosti. S druge novine se razlikuju u orijentaciji i direktnu komunikaciju direktno sa pacijentima. Nedavno, s obzirom na to da su se prenijeti pacijentu da prezentacije na mjestu potražnje. U svom najrazvijeniji oblik sastavljen od deskriptivne reference tipa. Međutim, u praksi, od kojih nema puno. Pomoć obično imaju skraćen na more. Kao jedan od svijetlih primjera epicrisis gore navedenih. Ili referenca u vrtić ili školu.

Common punjenje greške

Među najčešće povrede vođenja evidencije u ustanovi su sljedeće:

• Nedostatku studija za hospitalizaciju, i pred-kliničkih dijagnoza.
• Nedostaci kada opisuje žalbe, fizikalni pregled, medicinsku istoriju.
• Nema osnova za one ili drugih intervencija.
• Invalid registracija evidencije dodijeljen lijekova.
• Nedostatak svijesti pacijenta i njegove dobrovoljni pristanak na intervencije.
• Niske informacije epicrisis konsultanata zapise, dnevnike.
• Odsustvo reference na rezultatima terapijskih intervencija.
• Propust da se dokumentuju vrijeme pregleda konsultanata pacijenta ili liječnika, kao i za održavanje podataka operaciju.
• Formalni priroda, rekao je informacija, promiskuitet i punjenje nemara, kršenja hronologije u prezentiranje informacija. Odsustvo potpis lekar ili šef odjela.
• Nedostatak podataka o dinamičnom praćenje pacijenata i orijentir epicrisis.

Treba napomenuti da su mnogi od tih dokumenata su opisne, posebno, sažetak pražnjenja, ili direktno na povijesti bolesti zahtijevaju specijalista značajne napore. Bez obzira na to, to je nemoguće učiniti bez svoje procedure punjenja.

u zaključku

Zakonom kojim se uređuje zdravstvenog sektora, stalno se poboljšava. Uzimajući u obzir međunarodne standarde, novi propisi su usvojeni se odnose na punjenje i održavanje računovodstva i izvještavanja dokumenata u institucijama. Na nivou vlada riješiti problem pružajući zaposlenih najefikasnijih alata za prikupljanje i sumiranje podataka. Međutim, država ima za cilj olakšati rad doktora, da stvori uslove pod kojima registracija relevantnih dokumenata neće ometati svoju osnovnu djelatnost i da ga promovirati. Pravilno upravljanje medicinske dokumentacije ima važne javne i društvene važnosti danas.